Κλινική Επεμβατικής Νευροακτινολογίας, Δ/ντής Μιχαήλ Καρύγιαννης

• Ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία (DSA) τραχήλου, εγκεφάλου, νωτιαίου μυελού
• Αποφρακτική δοκιμασία
• WADA test
• Λήψη αίματος λιθοειδών κόλπων

Το ανεύρυσμα εγκεφάλου είναι μία παθολογική διεύρυνση ή διόγκωση τμήματος ενός αιμοφόρου αγγείου του εγκεφάλου. Εκτιμάται ότι εμφανίζονται στο 2 – 4% του γενικού πληθυσμού.

Τα περισσότερα ανευρύσματα εμφανίζονται μετά την ηλικία των 30 ετών. Συχνά ανακαλύπτονται όταν σπάσουν, προκαλώντας αιμορραγία στον εγκέφαλο. Ο ασθενής αισθάνεται έναν ξαφνικό πρωτόγνωρο πονοκέφαλο, ενώ σε μερικές περιπτώσεις μεγαλύτερης αιμορραγίας, χάνει τις αισθήσεις του.

Η ρήξη ενός ανευρύσματος είναι θανατηφόρος στο 40% των περιπτώσεων. Περίπου το 20% των ασθενών πεθαίνουν πριν φτάσουν στο νοσοκομείο. Από αυτούς που επιβιώνουν, περίπου οι μισοί υποφέρουν από κάποια μόνιμη αναπηρία. Ο κύριος σκοπός της αντιμετώπισης ενός ανευρύσματος μετά την ρήξη του, είναι να προληφθεί  η πιθανή επαναιμορραγία (που είναι συχνότερη το πρώτο 24ωρο) και να δοθεί η δυνατότητα θεραπευτικών χειρισμών των πιθανών επιπλοκών της αρχικής αιμορραγίας (όπως ο υδροκέφαλος και ο σπασμός των αρτηριών) οι οποίοι δεν μπορούν να γίνουν εάν πρώτα δεν έχει αντιμετωπιστεί το ανεύρυσμα.

Τα μη ραγέντα ανευρύσματα συνήθως δεν προκαλούν κάποιο σύμπτωμα. Σε σπάνιες περιπτώσεις λόγω του μεγάλου μεγέθους τους, μπορεί να δώσουν νευρολογικά συμπτώματα από πίεση νεύρων ή να προκαλέσουν κεφαλαλγία.

Πολύ συχνά ανακαλύπτονται τυχαία στο πλαίσιο ελέγχου των αγγείων του εγκεφάλου με μαγνητική αγγειογραφία. Όταν εντοπισθούν, ανάλογα με το μέγεθος, το σχήμα και τη θέση τους  θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ώστε να προληφθεί η ρήξη τους ή να παρακολουθούνται με ετήσιο απεικονιστικό έλεγχο.

Πως αντιμετωπίζεται το ανεύρυσμα;

Με ενδαγγειακή θεραπεία ή αλλιώς «εμβολισμό» ή με νευροχειρουργική επέμβαση (κρανιοτομή – απολίνωση του ανευρύσματος)

Μελέτες έχουν δείξει ότι ο εμβολισμός, που είναι μια ελάχιστα τραυματική μέθοδος, έχει μικρότερη πιθανότητα επιπλοκών, σε σχέση με το ανοικτό χειρουργείο  και στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή.

Τι είναι ο εμβολισμός;

Ο εμβολισμός είναι μια ελάχιστα τραυματική διαδικασία κατά την οποία η προσπέλαση στη περιοχή της βλάβης γίνεται μέσα από τα αιμοφόρα αγγεία. Σε αντίθεση με την χειρουργική θεραπεία, ο εμβολισμός δεν είναι ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία, χωρίς χειρουργική τομή, στην αίθουσα του Ψηφιακού Αγγειογράφου. Ενός μηχανήματος που δίνει τη δυνατότητα καθοδήγησης συσκευών μέσα στο σώμα με ακτινοσκόπηση (συνεχή ακτινογραφική εικόνα) και λήψης υψηλής ευκρίνειας εικόνων των αγγείων με χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών.

Μέσα από την μηριαία αρτηρία τοποθετείται ένα ομοαξονικό σύστημα καθετήρων (λεπτών και πολύ λεπτών σωλήνων) το οποίο κατευθύνεται μέσα στο αρτηριακό δίκτυο του εγκεφάλου και τελικά μέσα στο ανεύρυσμα.

Στη συνέχεια μικρά μεταλλικά ελάσματα τοποθετούνται μέσω του καθετήρα στο ανεύρυσμα αποκλείοντας το από την αιματική κυκλοφορία. Την τελευταία 10ετία, με την τεράστια εξέλιξη των εμβολικών υλικών και τεχνικών, είναι δυνατόν πλέον να αντιμετωπισθεί ενδοαγγειακά σχεδόν το σύνολο των ασθενών.

Ο ανθρώπινος εγκέφαλος καλύπτεται από τρείς μεμβράνες (μήνιγγες). Η εξωτερική από αυτές είναι η πιο ισχυρή και ονομάζεται σκληρά μήνιγγα. Εντός της σκληράς μήνιγγας υπάρχουν μεγάλα φλεβικά κανάλια που ονομάζονται κόλποι και συλλέγουν αίμα από τις φλέβες του εγκεφάλου.

Η δημιουργία  μιας ανώμαλης σύνδεσης μεταξύ αρτηριών και αυτών των φλεβικών κόλπων της σκληράς μήνιγγας, ονομάζεται αρτηριοφλεβική επικοινωνία της σκληράς μήνιγγας (dural arterio venous fistula DAVF). Είναι μια επίκτητη ασθένεια.

Αιτίες που επιβεβαιωμένα σχετίζονται με το σχηματισμό τους είναι:

•  Τραύμα κρανίου
•  Κρανιοτομία
•  Εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση
•  Ωτίτιδα – παραρινοκολπίτιδα
•  Φλεβική θρόμβωση κάτω άκρων

Ποια είναι τα συμπτώματα της DAVF;

Ποικίλλουν ανάλογα με τη θέση της. Η κεφαλαλγία είναι ένα από τα μη ειδικά συμπτώματα που θα μπορούσαν να συνδέονται με όλους τους τύπους DAVF.

• Εμβοές. Ο ασθενής ακούει συχνά ένα παλμικό φύσημα, λόγω της ταχείας ροής του αίματος που διέρχεται από την επικοινωνία.
• Ερυθρότητα / συμφόρηση / πρήξιμο των ματιών με σταδιακή μείωση της όρασης.
• Επιληπτικές κρίσεις.
• Εστιακή νευρολογική σημειολογία, δηλαδή συμπτώματα ανάλογα με αυτά ενός εγκεφαλικού επεισοδίου.
• Εγκεφαλική αιμορραγία είναι η πιο σοβαρή συμπτωματολογία των DAVFs και μπορεί να προκαλέσει μόνιμη αναπηρία και θάνατο.

Μερικές DAVFs δεν παρουσιάζουν κανένα σύμπτωμα. Ωστόσο, η σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν σχετίζεται απαραίτητα  με τον κίνδυνο εγκεφαλικής αιμορραγίας. Για παράδειγμα, DAVF χωρίς συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική αιμορραγία.

Πώς θεραπεύεται;

Στο πλαίσιο διερεύνησης των παραπάνω συμπτωμάτων με απεικονιστικές εξετάσεις όπως η αξονική και μαγνητική τομογραφία και αγγειογραφία, τίθεται η πιθανή διάγνωση της πάθησης, η οποία πρέπει να επιβεβαιωθεί με ψηφιακή αγγειογραφία.

Πρώτο βήμα της θεραπείας είναι η λεπτομερής απεικόνιση της βλάβης και των ανατομικών χαρακτηριστικών της με ψηφιακή αγγειογραφία.

Με βάση τα ανατομικά χαρακτηριστικά (κυρίως τη φλεβική παροχέτευση, δηλαδή τη πορεία του αίματος μέσα στις φλέβες του εγκεφάλου) οι DAVFs κατατάσσονται σε πέντε τύπους. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει σημαντική σχέση μεταξύ του τύπου της βλάβης και της πιθανότητας αιμορραγίας. Έτσι, ανάλογα με τον τύπο, η πιθανότητα αυτή μπορεί να είναι από αμελητέα μέχρι 70%.

Ασθενείς που αιμορράγησαν, παρουσιάζουν νευρολογικά συμπτώματα ή διαγνωσθούν με DAVF με φλοιώδη φλεβική παλινδρόμηση, πρέπει να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά είτε με ενδοαγγειακό εμβολισμό είτε με ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Λόγω του ελάχιστα τραυματικού χαρακτήρα της μεθόδου του εμβολισμού και των άριστων αποτελεσμάτων του, αποτελεί στις περισσότερες περιπτώσεις, την πρώτη θεραπευτική επιλογή.

Απλή παρακολούθηση μπορεί να είναι μια επιλογή για κάποια DAVF με αμελητέο κίνδυνο αιμορραγίας. Όταν ένας ασθενής δεν μπορεί να ανεχθεί το μόνιμο σύμπτωμα, του παλμικού φυσήματος, ανεξάρτητα από τον κίνδυνο αιμορραγίας, ο εμβολισμός μπορεί να πραγματοποιηθεί για την εξάλειψη του συμπτώματος.

Τι είναι ο εμβολισμός;

Ο εμβολισμός της DAVF γίνεται με γενική αναισθησία. Ένα λεπτό σωληνάκι τοποθετείται στη μηριαία αρτηρία και ένας λεπτός καθετήρας περνά μέσα από αυτό στην αορτή και τελικά στη καρωτίδα ή στη σπονδυλική αρτηρία. Με την αγγειογραφία που εκτελείται σχηματίζεται ένας χάρτης των αρτηριών και των φλεβών και εντοπίζεται η παθολογική επικοινωνία. Ένας μικροκαθετήρας  προωθείται μέσα από το μεγαλύτερο καθετήρα οδηγό, και τοποθετείται στην αρτηρία που τροφοδοτεί τη βλάβη. Στη συνέχεια εμβολικά υλικά διαμέσου του μικροκαθετήρα ελευθερώνονται και την αποφράσσουν.  Ορισμένες από αυτές τις βλάβες πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσέγγιση της βλάβης από την φλεβική πλευρά  της επικοινωνίας. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας ένα σύστημα καθετήρων μέσω του φλεβικού συστήματος, επίσης με πρόσβαση από την βουβωνική χώρα.

Ο ασθενής μετά τον εμβολισμό νοσηλεύεται για 1-2 ημέρες.