Blog

Στόχοι της θεραπείας :

1. Έλεγχος της καρδιακής συχνότητας
2. Αποκατάσταση και διατήρηση του φυσιολογικού (φλεβοκομβικού) ρυθμού
3. Πρόληψη AEE (Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου)

1. ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ

• Είναι διαφορετικό κάποιος ασθενής με ΚΜ να έχει 160 σφυγμούς/λεπτό, οπότε έχει σοβαρά ενοχλήματα, και αλλιώς να έχει 70 σφυγμούς, οπότε κατά κανόνα είναι ελεύθερος συμπτωμάτων.
• Επιδιώκουμε καρδιακή συχνότητα  < 80 σφύξεις/ λεπτό.

Για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας χρησιμοποιούνται τα κατωτέρω φάρμακα  :

• Β-Αναστολείς ( Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol)
• Aποκλειστές των Διαύλων Ασβεστίου (Diltiazem, Verapamil)
• Δακτυλίτιδα (Digoxin)
• Amiodarone

Β.  ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΡΥΘΜΟΥ

Στους ασθενείς με επαναλαμβανόμενους παροξυσμούς ΚΜ εφαρμόζεται η στρατηγική αποκατάστασης και διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού.

Η αποκατάσταση του ρυθμού προκαλεί βελτίωση των συμπτωμάτων, δεν επηρεάζει όμως την θνητότητα ή την επέλευση ΑΕΕ.

Κύριες ενδείξεις :

• επιμονή  των συμπτωμάτων παρά τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας
• νεώτερης ηλικίας ασθενείς
• «Ταχυ-Μυοκαρδιοπάθεια»
• πρώτο επεισόδιο ΚΜ ή  μετά από οξεία νόσηση.

Για τον έλεγχο του ρυθμού χρησιμοποιούνται:

1. ηλεκτρική ανάταξη
2. αντιαρρυθμικά φάρμακα
3. κατάλυση (ablation)

Βα. ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ  ΑΝΑΤΑΞΗ

• Είναι πολύ αποτελεσματική τεχνική αποκατάστασης του φλεβοκομβικού ρυθμού με τη χρήση απινιδωτή.
• Διενεργείται σε περιβάλλον με δυνατότητα στενής παρακολούθησης των ασθενών και ανάνηψης, από Καρδιολόγο και Αναισθησιολόγο.
• Συνδυάζεται με αντιαρρυθμικά φάρμακα, επειδή η πιθανότητα  επαναφοράς της ΚΜ είναι υψηλή.
• Αν η διάρκεια της ΚΜ είναι μικρότερη των 48 ωρών, μπορεί να διενεργηθεί άμεσα.
• Εάν η ΚΜ επιμενει περισσότερο από 48 ώρες, ο κίνδυνος ΑΕΕ είναι αυξημενος (<1%).
• Για να τον μειώσουμε, σ’ αυτούς που πρέπει να ανατάξουμε άμεσα, διενεργούμε  Διοισοφάγειο Υπερηχοκαρδιογράφημα για τον αποκλεισμό της παρουσίας  θρόμβων στον Αριστερό Κόλπο.
• Άν ο ασθενής μπορεί να περιμενει, του χορηγούμε αντιπηκτικά για 3 εβδομάδες, και μετά προχωρούμε στην ανάταξη.

Ββ. ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Για την αποκατάσταση  ή/και διατήρηση ρυθμού χρησιμοποιούνται :

• Flecainide
• Propafenone
• Amiodarone
• Sotalol
• Dronedarone
• Disopyramide
• Quinidine

Η επιλογή γίνεται με βάση τα ιδιαίτερα φαρμακολογικά χαρακτηριστικά εκάστου, την ύπαρξη ή όχι υποκείμενης καρδιακής νόσου η/και  άλλων συνοδών παθήσεων.

Βγ. ΚΑΤΑΛΥΣΗ  ΜΕ  ΚΑΘΕΤΗΡΑ  (Ablation)

Εστίες πυροδότησης στις Πνευμονικές Φλέβες εισάγουν κρίσεις ΚΜ.

«Απομονώνοντας» τις Πνευμονικές  Φλέβες, είτε μεσω θέρμανσης του ιστού με τη χρήση  «Ραδιοσυχνότητας» (Radiofrequency ablation), είτε μεσω  ψύξης (Cryoballoon ablation), μπορούμε να προλάβουμε την δημιουργία παροξυσμών ΚΜ.

Η επέμβαση γίνεται με ειδικούς καθετήρες, με καθοδήγηση συστήματος χαρτογράφησης.

Το ablation της ΚΜ είναι πιο αποτελεσματικό από την φαρμακευτική αγωγή στην διατήρηση του ΦΡ.

Η πιθανότητα σοβαρής επιπλοκής είναι μικρή (2-3%), ενώ η θνητότητα ελαχίστη (0,1%).

Ενδείκνυται κυρίως σε ασθενείς με συμπτωματική παροξυσμική  ή (δευτερευόντως)  συμπτωματική εμμενουσα ΚΜ ανθεκτικές στα αντιαρρυθμικά φάρμακα.

Με το ablation έχουμε σημαντική μείωση της συχνότητας των κρίσεων ΚΜ (80% των ασθενών παραμενει σε φλεβοκομβικό  ρυθμό, χωρίς επανάληψη  επεισοδίων την 5-ετία). Παραμενει άγνωστο κατά πόσον επηρεάζονται η ολική θνητότητα, το ΑΕΕ και η Καρδιακή Ανεπάρκεια.

Γ. ΠΡΟΛΗΨΗ  ΑΕΕ

• Οι ασθενείς με ΚΜ, ιδιαιτέρως οι μεγαλύτερης ηλικίας, διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο (5-12%/έτος) να υποστούν «καρδιοεμβολικό» ΑΕΕ.
• Ο κίνδυνος είναι ο ίδιος στην παροξυσμική όσο και στην μόνιμη.
• Τα ΑΕΕ στους ασθενείς με ΚΜ είναι  μεγάλης έκτασης και έχουν αυξημένη θνητότητα ( ≈ 50%/έτος), διότι οι θρόμβοι που τα προκαλούν είναι μεγάλοι.
• Ο προσδιορισμός του κινδύνου ΑΕΕ και η πρόληψή του αποτελεί θέμα κεφαλαιώδους σημασίας στους ασθενείς με ΚΜ.
• Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα που εχορηγούντο στο παρελθόν δεν ενδείκνυνται πλέον.
• Σήμερα, για την πρόληψη ΑΕΕ στην ΚΜ χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά φάρμακα.
• Το όφελος από την μείωση του κινδύνου ΑΕΕ πρέπει να συγκρίνεται με τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Προκειμένου να καθορισθεί η ανάγκη χορήγησης ή όχι αντιπηκτικής αγωγής σε κάθε ασθενή έχουν αναπτυχθεί βαθμολογημένα σχήματα υπολογισμού του κινδύνου εμφάνισης AEE.

Ευρύτερα χρησιμοποιούμενο είναι το CHA2DS2-VASc:

Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές Οδηγίες (2020) ένδειξη χορήγησης από του στόματος αντιπηκτικών έχουν ασθενείς με CHA2DS2-VASc score:

≥ 2 οι άνδρες και  ≥ 3 οι γυναίκες (απόλυτη ένδειξη)
≥ 1 οι άνδρες και ≥ 2 οι γυναίκες (σχετική ένδειξη)

Συνιστώμενα Αντιπηκτικά:

• Warfarin
• Νεωτερα Αντπηκτικά (NOACs)
• Dabigatran
• Rivaroxaban
• Apixaban

Warfarin

• Μειώνει τον κίνδυνο ΑΕΕ κατά 64% και θανάτου, 26%.
• Ασφαλές σε ασθενείς με  βαλβιδοπάθεια, προσθετική βαλβίδα, νεφρική ανεπάρκεια.
• Η αντιπηκτική δράση  εξαρτάται από  γενετικούς και διατροφικούς παράγοντες, την συνύπαρξη άλλων παθήσεων και την συγχορήγηση άλλων φαρμάκων.
• Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούν περιοδικά τον «Χρόνο Προθρομβίνης – INR»  και να προσαρμόζουν την δόση του φαρμάκου, ώστε να διατηρείται τιμή INR 2-3.

Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban

• Μειώνουν τα ΑΕΕ και τους θανάτους σε ίδια ποσοστά με την warfarin.
• Ή έναρξη και η απόσβεση της αντιπηκτικής τους δράσης τους είναι ταχεία, και προβλέψιμη χωρίς  επηρεασμό από διαιτητικούς παράγοντες.
• Δεν υπάρχει ανάγκη παρακολούθησης του INR.
• Αντενδείκνυνται σε ασθενείς με Βαλβιδική ΚΜ ή/και μηχανική προσθετική βαλβίδα

Σήμερα τα νεώτερα αντιπηκτικά  αποτελούν την πρώτη μας επιλογή σε μή βαλβιδική ΚΜ
Χρήσιμες αλλαγές στον τρόπο ζωής σε ασθενείς με ΚΜ:

• Διακοπή καπνίσματος
• περιορισμός  η διακοπή αλκοόλ
• Περιορισμός της καταναλωσης καφέ, τσαγιού, αναψυκτικών τύπου κόλα
• Παχύσαρκοι ή υπέρβαροι : μείωση Σωματικού βάρους ≥ 10%, BMI  στόχος < 27 Kgr/m2.
• Γλυκαιμία: μείωση γλυκοζιωμενης Hb  ≥ 10%, HbA1c στόχος  < 6,5%
• Υπέρταση: βέλτιστη ρύθμιση της ΑΠ (ΑΠ στόχος ≤ 130/80 mmHg)
• Φυσική άσκηση: 30 λεπτά μέτριας σωματικής άσκησης τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδος. Αποφυγή πολύ έντονης άσκησης (μπορεί να πυροδοτήσει παροξυσμό ΚΜ)
• Αποφρακτική άπνοια – ύπνου:  κατάλληλη αντιμετώπιση (μάσκα C-PAP).